Rupture du ligament croisé : chirurgie ou pas, la rééducation du genou est essentielle

Publié par Université Savoie Mont Blanc, le 24 avril 2024   94

Cet article a été écrit par Brice Picot, Maître de conférences au Laboratoire Interuniversitaire de Biologie de la Motricité (LIBM) de l'USMB, et kinésithérapeute.

Il est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons. [Lire l’article original] 

Faisons le point sur la blessure la plus connue et redoutée de tous les sportifs et pratiquant du dimanche… Les croisés ! Il convient tout d’abord de corriger un abus de langage fréquent. La blessure concerne majoritairement le ligament croisé antérieur. Elle est beaucoup plus rarement associée à son homologue, le ligament croisé postérieur.

On ne parle donc pas des ligaments croisés mais du ligament croisé ! Cette blessure concerne la plupart des sports collectifs ou certains sports individuels tels que le judo ou le ski alpin, avec une incidence nettement plus marquée chez les femmes.

Une douleur intense, parfois associée à un « crac » dans le genou

Les situations de jeu qui peuvent se révéler traumatiques et provoquer une rupture du ligament croisé sont les changements de direction rapides et les réceptions de sauts sur une jambe.

Le mécanisme qui conduit à la lésion correspond à un mouvement excessif du tibia sous le fémur. En d’autres termes, le genou rentre vers l’intérieur. Les spécialistes parlent de « valgus du genou associé à une rotation médiale et une traction du tibia ».

La combinaison de ces mouvements dans les trois dimensions conduit à la rupture ligamentaire. Les symptômes sont immédiats, avec une douleur intense, parfois associée à un « crac » dans le genou. Un gonflement important peut survenir dans les heures qui suivent le traumatisme.

C’est les croisés, il en a pour un an !

La particularité de cette blessure réside dans les délais d’absence qu’elle entraîne chez le sportif. De quelques mois seulement pour certains à plus d’un an pour d’autres, il est aujourd’hui difficile de donner un délai précis d’indisponibilité, surtout au moment de la blessure.

Plusieurs étapes essentielles jalonnent le parcours du patient. Un diagnostic précis de la blessure suivi d’une phase de rééducation précoce, plusieurs semaines en amont de la chirurgie, sont recommandés. C’est à la suite de cette période dite de « pré-habilitation » que l’on pourra décider de la suite du traitement.

Se faire opérer ou ne pas se faire opérer, telle est la question !

Plus de 90 % des sportifs qui font de la compétition, à haut niveau ou non, passent par la case chirurgie, même si les données scientifiques montrent des résultats similaires avec une prise en charge uniquement rééducative.

En effet, un quart des patients montrent d’excellents résultats 10 ans après leur blessure en l’absence de chirurgie. Ces patients qui s’en sortent bien, appelés « copers », restent cependant difficiles à identifier. L’état fonctionnel du genou dans les premiers mois qui suivent la blessure reste l’indicateur principal.

Mais que fait le chirurgien ?

Pour reconstruire le ligament rompu, le chirurgien prélève un tendon pour fabriquer un nouveau ligament. Le site de prélèvement varie mais il existe deux principales techniques : le prélèvement de l’appareil extenseur du genou, communément appelée technique de Kenneth-Jones et l’utilisation des muscles ischiojambiers (à la face postérieure de la cuisse) (principalement, les techniques DIDT ou DT4).

À ce jour il n’existe pas de technique supérieure à une autre en termes de résultats. Le choix se fait au cas par cas et selon les préférences du chirurgien (chacun dispose de sa technique de prédilection…). D’autres techniques chirurgicales existent également (allogreffe, Macintosh…).

Une rééducation en plusieurs étapes

Concernant la rééducation, elle se compose de plusieurs étapes qui doivent être validées par des mesures objectives plutôt que des critères temporels.

Pour simplifier, les trois premiers mois de rééducation postopératoires ont pour objectif de diminuer la douleur, restaurer les amplitudes articulaires, travailler la marche et l’équilibre et intégrer progressivement le renforcement musculaire et la proprioception, tout en respectant les délais de cicatrisation tissulaire qui.

Un long processus de retour au sport (RTS pour l’anglais « Return to sport ») commence ensuite. Il est aujourd’hui décrit par les spécialistes comme un continuum propre à chaque patient, qui se divise en trois grandes phases.

Une reprise progressive qui dépend du type de sport pratiqué

La première étape concerne la reprise de la course à pied (entre trois et quatre mois après l’opération). La reprise de la pratique sportive spécifique du patient vient ensuite (football, handball, ski…) et passera par une rééducation individualisée (parfois appelée réathlétisation), en réintégrant progressivement des séances d’entraînement, voire des rencontres amicales (c’est la seconde étape du « retour au sport »).

En fonction du sport pratiqué, et donc des contraintes appliquées sur le genou, les délais varient considérablement. Pour un pratiquant d’aviron de haut niveau, la reprise de son activité (même à haute intensité) sera évidemment plus rapide que pour un rugbyman de niveau amateur car les contraintes qui s’exercent sur le genou sont moins fortes dans l’aviron que dans le rugby. Pour la plupart des patients (hors sportifs de compétition), il s’agit de la fin de la rééducation.

Enfin, le retour à la performance (la troisième étape du « retour au sport ») correspond à une reprise complète et sans restriction des activités sportives. Elle se situe le plus souvent autour des 9 mois pour les sports pivot-contact, c’est-à-dire les sports qui impliquent des changements de directions fréquents, comme le football, par exemple, et/ou des contacts avec l’adversaire comme le rugby et le judo. Pour la majorité des athlètes de haut niveau, le retour à un niveau de performance comparable à celui d’avant la blessure se situe autour d’un an.

Etudier la neuroplasticité (kesako ?) pour améliorer la prise en charge

On estime que seulement 65 % des patients retrouvent leur niveau de performance initiale et que le taux de récidives peut atteindre 15 %. Bien que les scientifiques s’intéressent de près aux ruptures du ligament croisé antérieur depuis plus de quarante ans, leur incidence (c’est-à-dire le nombre de nouveau cas chaque année) reste constante.

Des recherches scientifiques ont mis en évidence que les patients ayant subi une lésion du ligament croisé antérieur présentent une organisation du système nerveux central différente des sujets sains. En d’autres termes, la forme et la fonction de certaines zones du cerveau semblent se modifier à la suite de la blessure. On parle de « neuroplasticité ».

De plus, de moins bonnes connexions fonctionnelles entre différentes zones du cerveau pourraient expliquer la survenue de la lésion. En particulier, les régions responsables du traitement des informations sensorielles (visuelles et proprioceptives principalement), motrices ou encore de certaines fonctions cognitives.

Rééduquer son genou, son cerveau aussi

Les ruptures du ligament croisé antérieur surviennent majoritairement dans des situations où les contraintes cognitives et la charge attentionnelle du sportif sont importantes. En d’autres termes, quand il doit s’adapter à des mouvements non anticipés de l’adversaire. Une diminution de ses fonctions neurocognitives peut entraîner l’envoi de commandes motrices inadaptées.

Plus de 80 % des lésions surviennent en effet sans contact avec l’adversaire, si bien que les spécialistes considèrent aujourd’hui la rupture du ligament croisé antérieur comme une erreur sensorimotrice, qui relève donc à la fois des fonctions sensorielles et de la motricité.

On comprend alors tout l’intérêt de la rééducation pour éviter la récidive et retrouver un niveau de performance identique pour les sportifs soumis à ce type de situations de jeu.

On pourrait donc conclure que la clé de la réussite pour soigner un patient qui a subi une rupture du ligament croisé antérieur, c’est rééduquer son cerveau en plus de son genou.